DECLARACIÓN
JURADA
INICIO DE LAS
CLASES PRESENCIALES 2021
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los
días ______________ del mes de
_____________________________________________
del año 2021, quien suscribe ______________________________________________________________________,
en mi carácter de estudiante, referente familiar o adulta/o responsable de
la/el estudiante (tachar lo que no corresponda)_____________________________________
____________________________________ DNI
N°__________________________________
____________________ con domicilio real en
__________________________________
de la ciudad de _______________________________________,
teléfono celular N°________________________________, (de corresponder) en
representación del estudiante ……………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que la/el estudiante ni ningún integrante de
su grupo familiar conviviente ha manifestado síntomas compatibles con COVID-19,
a saber: tos; fiebre; dolor de garganta; dificultad respiratoria, falta de
aire; disgeusia (pérdida del gusto); anosmia (pérdida del olfato), ni ningún
otro síntoma relacionado al COVID-19; en los últimos catorce (14) días. A los
fines de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa, declaro
conocer todas las medidas de seguridad, higiene y desinfección obligatorias
establecidas en el PROTOCOLO DE INICIO DE CLASES PRESENCIALES 2021 aprobado por
Resolución N° 1-GCABA-MEDGC/21.
Declaro que la cobertura de salud de la/el
estudiante es la
siguiente Obra Social / Medicina Prepaga
/Servicio de Salud Pública:
_____________________________________________________________________________
En caso de emergencia, dar aviso a:
Apellido y Nombre:___________________________________________________________
DNI: ______________________
Domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ________________
Relación con la/el
estudiante:__________________________
Para el caso de menores de edad (menores de
18 años):
Autorizo a que el/la mismo/a se retire por
sus propios medios del establecimiento educativo: SÍ ☐ NO ☐
Para el caso de que no se autorice el retiro
por sus propios medios completar:
La/el estudiante se podrá retirar del
establecimiento con las/os adultas/os responsables que se detallan a
continuación:
1. Apellido y
Nombre:___________________________________________________
DNI: __________________________
Domicilio:
__________________________________________________
Teléfono: ____________________
Relación con la/el estudiante: _____________________________
Finalmente, declaro bajo juramento que los
datos consignados en la presente declaración jurada son verídicos y me hago
responsable respecto de la veracidad de los mismos, conociendo las penalidades establecidas
en la legislación vigente para el caso de falsedad de la presente.
FIRMA DEL ESTUDIANTE O REFERENTE FAMILIAR O
ADULTA/O RESPONSABLE
__________________ __________________ ________________
FIRMA ACLARACIÓN
DNI/CI/LC/LE
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